答え
古くから基準値として利用されている値は、水銀体温計による腋窩温の10分間の計測値です。ですから一般には水銀体温計に赤字に表示されている「37.0℃」以上が｢発熱｣とされてきました。現在ではいろいろな種類の体温計が使用されるようになったため、｢37.0℃以上は発熱である｣と即断するわけにはいかなくなりました｡体温が38.5℃以上あれば、測定部位や体温計の種類にかかわらず病的な発熱と判断してよいでしょう｡ではそれ以下の測定値として｢発熱｣であるかどうか判断する必要が生ずるのは、37.0〜37.9℃の場合になります。

 体温の測定は比較的簡単な手技ですが、値に影響を及ぼす因子は数多くあります。発熱しているかどうか評価するには、体温計の機種は問わず、健康なときに安静時の体温を2〜3回測定し、その値をその子供の平熱としなければなりません｡心配なときには同じ方法で測定し、平熱と比較しましょう｡平熱との差が1℃未満で、全身状態がよければ病的なものでないと判断してよいと思われます。

 一般に腋窩温が測定されているわが国において、体温の計測値に影響を及ぼす要因を総合的に考えれば、現段階では「37.6℃以上は発熱である」という判断でよいのではないでしょうか｡予防接種時の発熱の有無も非常に問題となるところですが、｢37.6℃｣で線引きをして｢明らかな発熱を呈しているものとは通常37.5℃を越える場合｣としてはどうでしょうか｡

体温の計測値に影響を及ぼす要因

�U．体温計による要因
1)  体温計の種類による差
2)     体温計の使用方法による
3)     体温計自体の誤差による差

発熱は生体防御反応の1つであり、解熱剤の投与により疾患の経過が長くなる可能性も指摘されています。疾患により解熱剤を使用すると副作用が出現する場合もあり、容易な解熱剤の投与は避けるべきでしょう。

 アスピリンはかつて解熱剤として頻用されましたが、現在では解熱剤というより抗炎症作用、抗凝固作用を目的とした薬剤として使用されています。アスピリンは、アセトアミノフェンと比べると副作用の発現率が高いこと、インフルエンザや水痘に羅患しとときにアスピリンを服用するとライ症候群の危険性が高まるとされ、これらの疾患の発熱に対して禁忌です。

質問１
  どのような頭痛は放置しておいてよいですか？

答え
頭痛は種々の原因によって起こるのですから、放置してよいか否かはその原因によります。急性に起こる頭痛には、たとえば発熱や外傷などに伴って起こるものがあります。発熱の原因が単に咽頭炎や上気道炎などの特異的治療を要するものでなければ、頭痛も対症療法でよいわけです。すなわち、痛みが強い場合には、鎮痛剤を投与することになります。しかし、髄膜炎や脳炎などの重篤な疾患が疑われる場合は、ただちに診断の確定と加療を要することとなります。このときの加療とは髄膜炎や脳炎などの原疾患に対する治療と、同時に発熱や頭痛などに対する対症療法とが合せ行われます。頭部外傷後の頭痛に関しては外傷の状態や意識障害の有無、そして嘔気・嘔吐の有無、さらに神経学的異常所見などにより、そのまま経過をみることでよいのか、あるいはCTスキャンなど精査を必要とするか検討することとなります。また経過を観察する場合、頭痛の性状の変化、神経学的所見の変化に注意する必要があります。

  一方、慢性の頭痛は血管性頭痛や筋収縮性頭痛が多いものです。いずれの場合も､診断を確定して、それぞれの治療方針をたてることになります。

  うつ状態の際して頭痛など身体状態が主症状となることがまれでなく､この場合は仮面うつ病といわれますが、基盤にある病態を解明することにより適格な治療が可能となります。頭痛が高血圧など全身性疾患の一症状として急性にまたは慢性に出現することも少なくありません。この場合も原因疾患の治療が不可欠となります。心因性頭痛は他の原因すべて除外し鑑別したうえで診断することとなり、状況に応じて適切な指導などが必要となります。

  以上のように、頭痛の病態､病因を解明したうえで、その治療あるいは対症療法を行っていくので何もしないで放置してよい頭痛はないといえます。しかし、診断がされてしかるべき治療がなされた場合それでも残存する頭痛に関しては病因にもよりますが放置してもよい場合があります。ただしその場合も経過中症状の変化の有無に注意し、新たな病態出現しないか注意することが大切です。

質問２
 小児では､頭痛の原因になる病気としてはどのようなものがありますか？

Ａ    頭蓋外に原因があり､急性または慢性に発症､経過するもの

      1.全身性及び中枢神経以外の限局性疾患に伴う頭痛。

a)      全身性感染症

  　上記道炎などの感染症に起因する頭痛は最もしばしば見られるものです｡

b)      頭部外傷

頭部外傷が打撲部分に限局性または全般性の頭痛を生じます。

c)       副鼻腔炎

局所痛のみのこともありますが､鼻汁､咳､発熱を伴う場合もあります。痛みは前額部､顔面にひろがる傾向があります｡

d)      中耳炎

小児ではしばしばみられ、通常は耳に限局した激しい痛みを生じますが､頭痛を伴うことも少なくありません。

e)      目の異常

乱視､屈折異常､斜視などが頭痛の原因となることもありますが､小児ではそれほど多くはありません｡

f)       歯の異常

虫歯､歯槽膿漏､咬合不全、額関節機能不全が限局性の痛みを起こすことが多いのですが、時に前頭部痛､側頭部痛を起こします｡

g)      後頭神経痛

後頭神経の圧迫などにより起こる後頭部､上顎の痛みで､後頭部の外傷や口頭蓋部､上頸部の奇形に起因することもあります。

2.頭蓋内に原因があり慢性進行性のもの

慢性進行性の頭痛は頭蓋内の病態を示唆します。主として､頭蓋内圧亢進､大動静脈の牽引により､頭痛が生じます。

ただし、頭蓋内に原因があり急性･進行性のものに硬膜外血腫などがあり､注意を要します｡

a)      脳腫瘍

小児期に起こる新生物では脳腫瘍は比較的多いものです｡脳腫瘍による頭痛は頻度､強度とも進行性のことが多いようです。体位の変換､咳､排便など､頭蓋内圧亢進をきたすもので増悪傾向をとります。朝に多く、嘔吐により一時的に軽減することもあります｡

b)      Psendo tumor cerebri

占拠性病変､水頭症､感染症などがないにもかかわらず頭蓋内圧亢進をきたすものです｡

c)       水頭症

脊髄液腔の閉塞、髄液の吸収障害により､脳室拡大を呈します。頭蓋内圧が亢進すると頭痛を訴えます。

d)      脳膿瘍

まれですが、チアノーゼ性先天性心奇形、耳感染症、免疫不全などにおいてみられます。

e)      慢性硬膜下血腫

外傷(事故、虐待)、昜出血性などにより起こりますが、病歴に外傷が明らかでないこともあります｡

f)       脳炎､髄膜炎

脳炎、髄膜炎が頭痛の原因となることは小児ではまれではありません｡

3．急性反復性に起こる頭痛

a)      片頭痛

急性に起こる反復性の頭痛の代表的なものは片頭痛です。片頭痛は小児期にもしばしばみられます。

b)      他に片頭痛の範疇に入るが特異な臨床像を有し亜分類されるものには次のようなものがある｡

群発頭痛：小児期にはまれです｡

慢性性発作性片頭痛：悪心、嘔吐を伴わず、完全に一側性の激しい痛みです。

Basilar migraine：小児期の片頭痛では比較的多いタイプで、幼児期に発症する場合が多く､女児に多いようです。

Paroxysmal vertigo：basilar migraineの亜型と考えられます。

Acute confusional state：いわゆる“不思議の国のアリス症候群”で小児に特有な片頭痛の一種とされています｡

Migraine stupor

Trangient global amnesia

片麻酔性片頭痛：反復性に片頭痛に伴い片麻酔が起こるものです｡

眼筋麻酔性片頭痛：眼痛と動眼神経麻酔が主症状です｡幼児期以下にもみられます。

c)       てんかん

d)      頭痛がてんかん発作の一型としてあるか否かはしばしば問題となります｡片頭痛患者に時にてんかん性脳波異常が診られること、突発的に起こる慢性頭痛に抗てんかん薬有効例があること、病歴上小児期のてんかん発作が後に頭痛発作に変わることが示唆される例があることなどはこの範疇の存在を示唆するといえます。

4．慢性非進行性の頭痛

a)      筋収縮性頭痛

一般に小児は少ないとされますが思春期以後、とくに女性には決して少なくないものです。

b)      うつ状態

うつ状態によると考えられる頭痛は小児期にもみられます。

c)       心因性頭痛

次に頭痛の原因別に頭痛の種類を示します。

1)全身性感染症に伴った頭痛は全般性の頭痛で､体温上昇が血管拡張を生ずるので拍動性のこともあります｡

2)頭部外傷は打撲部に限局性または全般性の頭痛を生じます。頭痛が増悪し他の神経学的微候、頭蓋内圧亢進を示唆する所見を伴ってくるときは頭蓋内病変の発生の可能性があるので注意を要します｡

3)脳腫瘍にみる頭痛は全般性または限局性と一定しません。痛み感受性組織の牽引や髄液閉塞による水頭症によるものであり､性状も拍動性また圧迫するような痛みとなります｡

4)片頭痛は前記したように拍動性で、多くの場合一側性ですが通常左右は不定です。痛みの持続時間はさまざまですが30分〜数時間が多く、頻発することが多いものです。前駆症状を伴うもの(古典型片頭痛)と伴わないもの（普通型片頭痛）があります。また嘔気、嘔吐など種々の症状を伴うことが少なくありません｡

5)筋収縮性頭痛は前駆症状がなく､後頭部､両側頭部､前頭部のしめつけられるような痛みです。

6)心因性頭痛は頭痛が慢性に続いているにもかかわらず身体的､神経学的に所見がないものを示します｡

7)てんかん性頭痛は発作性に急性に発症することが多く､脳波上てんかん性異常を呈します。

 しかし言葉以外にも、小児の様子から腹痛があるだろうと診断されることがあります。新生児では腹痛があるときは、泣き叫び・四肢の屈曲・哺乳の拒否・時に著しい場合は発汗し、顔面は蒼白となりショック状態を呈することもあります｡

 乳幼児では、3ヶ月以後は苦悶の表情を示し、6ヶ月以後はその泣き方によって痛みの程度・持続時間などを察することができます。幼児期で、1歳以後には表情と態度からだいたいどの部位が痛いかを知りうることができます。2歳以後は言葉で腹痛について説明することができます。また圧迫によってどの部位がどの程度痛いかを知ることができます。

 3歳児では恐怖心がないかぎり診察に協力し、表情・態度および言葉により腹痛の様子をかなり詳細に知りうることができます。

 学童では腹痛を自発的に説明できます。しかし症例により作為的であったり誇張されたりすることがあるので注意が必要です。

腹痛はそれだけが唯一の症状であることは少なく一般的には嘔吐・下痢・血便・便秘といった他の消化器症状に随伴することが多いものです。すなわち、嘔吐と腹痛のある場合は乳児は腸重積症・急性胃腸炎・かんとんそけいヘルニア・精索睾丸捻転・軸捻転症（異・S状結腸）・その他の腸管通過障害；　幼児・学童では急性胃腸炎・腎盂腎炎・尿路感染または急性中耳炎(発熱)・アセトン血性嘔吐症・軸捻転症・反復性腸重積症・総胆管?腫・膵胆管合流異常などがありますが、これらの疾患のときは患児がたとえ一時的に腹痛を訴えなくとも、いずれは腹痛が出現する推測されます。

また、下痢を伴う腹痛の場合も同様で、この場合では乳幼児では急性胃腸炎､幼児･学童では炎症性腸疾患(Crohn病、潰瘍性大腸炎)などがあること、このとき患児が腹痛を訴えていなくとも上記のように診断がついた場合はやがては腹痛が出現する可能性があります。

さらに、血便を伴う腹痛の場合キャンピロバクター腸炎・赤痢・腸重積症・Meckel憩室炎・腸管ポリープ・血管性紫斑病・胃ならびに十二指腸潰瘍などがありますが､この場合でも同様に腹痛がなくとも上記の通り診断がつけばいずれは腹痛が出現すると考えたほうがよいでしょう。

質問２
 腹痛の原因として年齢ごとに多いものに何がありますか？

2)緊急処置を必要とするもの：急性虫垂炎・穿孔性腹膜炎・肝破裂・腸閉塞・急逝胆嚢炎・腸間膜動脈血栓症の病気が考えられるときです。すなわち体の症状の変化が強いとき、発熱・嘔吐・意識障害が認められ、右下肢を体肢に近づけるとき､血便などが見られるときは、すぐさま医療機関へ直行しなければなりません。